La hernia del núcleo pulposo (HNP) es la protrusión del material gelatinoso central (núcleo pulposo) de un disco intervertebral a través de una fisura en el anillo fibroso externo que la rodea. El anillo puede romperse completamente con salida del disco o puede permanecer intacto pero estirarse y dar lugar a una protrusión del disco. Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activación de las terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamación y/o compresión de la raíz nerviosa y su ganglio, asociado a parestesias o debilidad de la pierna.

Tradicionalmente, se considera la cirugía para el tratamiento de esta patología cuando hay compresión del nervio o los síntomas son persistentes y no responden al tratamiento conservador. En definitiva, sólo el 1% de los lumbagos se someten a una cirugía de columna, sin embargo, en los pacientes con ciática secundaria a una HNP, la probabilidad de culminar en tratamiento quirúrgico bordea el 15% a 5 años. A igual plazo sólo la mitad de los pacientes refiere mejoría de sus síntomas predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador. En general, el curso de la enfermedad sintomática es de mayor gravedad y  compromiso funcional que el lumbago simple.

En las personas de entre 25 y 55 años, el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4- L5 y L5-S1. En los mayores de 60 años aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y, L2-L3.

Se estima que el 4 a 5 % de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua, tiene una HNP. Otras opciones diagnósticas en este tipo de pacientes incluyen fractura por compresión (4%), raquiestenosis (4%), metástasis u osteomielitis (1%) y otras patologías extraespinales (1%).

Diagnóstico.

Signos y síntomas:

L3: Dolor/sensibilidad: cara anterior del muslo hacia la rodilla.

L4: Dolor/sensibilidad: cara anterior del muslo y la pierna.

L5: Dolor/sensibilidad: cara lateral del muslo y pierna, dorso del pie.

S1: Dolor/sensibilidad: cara posterior del muslo, pantorrilla y planta del pie.

Estudio imagenologico

En presencia de Lumbociática radicular que no responde al tratamiento conservador, se indicará estudio de imágenes según los siguientes criterios generales:

-TAC

– Resonancia (RNM).

– Radiografía.

Tratamiento

Los pacientes con una radiculopatía por una probable HNP deben ser sometidos a tratamiento conservador hasta un plazo aproximado de 6 semanas antes de ser enviados en interconsulta a especialista.

  • El tratamiento conservador puede iniciarse y completarse en caso de respuesta favorable en la atención primaria de salud. Los pacientes con antecedente de radiculopatía previa también deben ser sometidos a tratamiento conservador como terapia de primera línea. No se recomienda la indicación de reposo en cama por más de 2 días, en los pacientes con HNP. Los pacientes deben recibir indicación de mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares, dentro de los límites dados por el dolor.
  • El tratamiento quirúrgico de la HNP está indicado en pacientes con ciática radicular compresiva que no responden a tratamiento conservador después de un plazo de 6 semanas o presentan compromiso progresivo.

No se ha determinado cuál es el plazo óptimo para realizar la cirugía, por lo que ésa debe  programarse teniendo en consideración la severidad del cuadro clínico (dolor y limitación funcional) y la condición laboral del paciente.

Seguimiento y rehabilitación

Se recomienda que los pacientes operados sean sometidos a programas de ejercicios intensivos de al menos 3 semanas de duración que comiencen precozmente (dentro de las 24 horas siguientes a la cirugía).

No existe indicación de que los pacientes restrinjan sus actividades (por ejemplo, actividades laborales o deportivas) después de una primera cirugía por HNP.

El 80% de los pacientes responde a el tratamiento kinésico, que no resuelve el daño original, pero si elimina síntomas y estabiliza la progresión.

Bibliografía.

  • Guía clínica auge; hernia de núcleo pulposo, serie guías clínicas MINSAL, 2013-2014. Secretaria de salud pública, Chile.